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專家發聲

左心耳封堵術后的抗栓治療策略大比拼
2024-09-12 來源:YFCMF 2028 22

以下文章來源于CCI心血管醫生創新俱樂部 ,作者張毅

CCI心血管醫生創新俱樂部.

中國心血管醫生創新俱樂部官方認證公眾號

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左心耳封堵術(LAAO)目前已成為心房顫動治療的重要要手段。但是值得一提的事,最新2024 ESC房顫管理指南對于左心耳封堵術的推薦由原來的IIb/B水平,因缺乏高質量證據而將證據級別降為了C,推薦級別維持在IIb,目前是IIb/C類推薦。但是,目前臨床上還是在廣泛開展LAAO手術。目前指南推薦的術后抗栓方案是:45天內進行抗板+抗凝,之后根據45天食道超聲隨訪的結果,進行維持或者降階到雙抗血小板治療,然后維持到6個月以上再進行阿司匹林的單獨抗血小板治療。然而,在真實世界中,LAAO術后的抗栓方案千差萬別??紤]左心耳封堵后內皮化的速度,術后抗凝策略有45天,90天,半年等多個版本,用藥也包括雙抗血小板,單獨抗凝和抗凝+抗板等。近期,為了進一步梳理左心耳術后的抗栓方案,JACC發表了一項最新真實世界研究分析,探討了這一話題。


研究者評估了在2020年至2022年間使用第二代左心耳封堵裝置進行LAAO的NCDR(國家心血管數據注冊中心)LAAO注冊中心的患者。他們根據出院時的抗血栓治療策略對患者進行了分組,并使用多變量Cox比例風險回歸比較了45天和6個月時不良事件的發生率。


研究結果顯示:在53,878名成功接受第二代左心耳封堵裝置進行LAAO的患者中,最常見的抗血栓出院治療方案為直接口服抗凝藥(DOAC)加阿司匹林(48.3%)、單獨使用DOAC(22.6%)、雙重抗血小板治療(8.1%)、華法林加阿司匹林(7.7%)和DOAC加P2Y12抑制劑(4.9%)。在多變量分析中,與DOAC加阿司匹林相比,單獨使用DOAC在45天隨訪時的主要不良事件和主要出血的發生率較低(主要不良事件:HR:0.78;95% CI:0.68-0.91;主要出血:HR:0.69;95% CI:0.60-0.80)。這些差異在6個月時仍然存在。華法林單用組也顯示出在兩個時間點的主要出血率較低。在中風/短暫性腦缺血發作或器械相關血栓方面沒有觀察到顯著差異。


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毅訊點評

本研究通過對5.3萬成功植入二代左心耳封堵器的房顫患者進行了術后抗栓治療方案的梳理,發現術后有53%患者采用了DOAC抗凝+抗板的方案,23%采用了DOAC單抗,各有8%采用了華法林或者單獨抗板治療的方案。不論在45天還是半年的事件隨訪中,DOAC或者華法林單抗在不良事件和出血事件發生方面都要優于抗凝+抗板的方案。目前看來,似乎LAAO術后的DOAC抗凝藥物單用的效果更加。但本研究作為真實世界的觀察研究,也存在很多不足之處。首先患者的合并癥不同,是影響抗栓治療方案差別的主要原因,有時候需患者是因為有冠心病才需要加入抗板治療。這是本次分析最大的偏移。此外,各種抗栓藥物的持續時間沒有記錄,這些出院方案有沒有根據45天隨訪的食道超聲進行調整也沒有說明,這些都是潛在的偏移因素。最后說臨床意義,如果說LAAO治療后最有效、最安全的治療方案是抗凝治療(DOAC或者華法林),并且可以持續治療,那么左心耳治療與不治療對患者的用藥就基本沒有影響了。那么,LAAO的意義又何在呢?好在后續還有CLOSURE-AF、CHAMP和ION-AF等研究在進行中,LAAO何去何從將會有個定論。


參考文獻:

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.05.067


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審校:耿新寧  ┆編輯:胡欣妍┆來源:CCI心血管醫生創新俱樂部



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